Профессор урологии Рубен Бороян в среде специалистов в представлениях не нуждается, для остальных же можно пояснить, что Бороян руководил урологическими клиниками в ереванских медицинских центрах «Сурб Григор Лусаворич» и «Малатия». Сейчас, будучи заместителем директора по развитию Института хирургии им. Микаэляна, он не перестает быть практикующим врачом.
Профессионалам подобного уровня реклама не нужна, и смыслом нашей беседы была даже не конкретно урология, а состояние общественной медицины, которое можно назвать тяжелым. Р.Бороян предлагает определенные выходы из сложившейся патовой ситуации, связывая надежды, в частности, с изменениями в стиле работы армянского правительства. Выгод для себя Бороян не ищет, равно как и пиара: говорит, что согласен принимать участие в реанимации медицины на общественных началах.
А сравнивать врачу есть с чем – он на собственном опыте знаком с принципами работы лучших клиник Европы и США. Признано, говорит он, что наиболее сбалансированной системой здравоохранения в мире можно назвать французскую, однако скопировать ее для нас невозможно: слишком разные уровни развития стран — и в техническом плане, и в материальных возможностях, и в отношении к предмету.
Поэтому Р.Бороян считает, что Армении могли бы помочь меры, принятые в свое время в Грузии – эти две страны вполне сопоставимы. Опять, конечно, речь не идет о слепом копировании, подход должен быть осознанным и внедренным с умом и расчетом. Грузинская система, уверен профессор, работает, и эффективна хотя бы потому, что максимально охватывает все слои населения — и бедных, и богатых. У нас же, если взять, например, госзаказ, то его хватает далеко не всем, да и финансирование медицинских услуг происходит по совершенно непонятно откуда взятым расценкам, так, что учреждениям такие услуги крайне невыгодны. «А потом обвиняют врачей в коррупции»,- говорит он.
Впрочем, обо всем по порядку.
Опасность экспериментов в здравоохранении
Печальная истина, говорит Рубен Бороян, в том, что страны, экспериментирующие с социализацией здравоохранения, зачастую получают катастрофически низкое качество услуг, высокий уровень коррупции, неэффективное использование дефицитных ресурсов. Пациенты всегда будут пытаться обойти эту систему или платить частным структурам. Поэтому многие страны принимают меры по укреплению частного сектора, расширяют свободу выбора и допускают конкуренцию в здравоохранении. Результатом становится ощутимое улучшение доступности и качества медицинских услуг, оказываемых гражданам.
Инфраструктура здравоохранения Армении устарела, модель финансирования неэффективна, система регулирования неадекватна. Сложившейся ситуацией недовольны все — и врачи, и пациенты, и общество.
Да вот, хотя бы: что является продуктом здравоохранения? Большинство ответит, что оно продает лечение, как услугу. Вы заболеваете, идете к врачу, и он оказывает вам помощь. Но это абсолютно неверное понимание. Здравоохранение должно продавать возможность быть здоровым. Как было в древнем Китае? Лекарю платили все, каждая семья; несли, например, цыплят, яйца, что угодно – но это до тех пор, пока все в семье были здоровы. Когда кто-то заболевал, платить переставали. Поэтому у лекаря был стимул не столько лечить, сколько предотвращать болезни. Вот это и есть продукт здравоохранения. И под это следует затачивать систему, она должна давать именно эту продукцию — здоровье.
У этой системы три столпа: пациент, поставщик и страховщик. Пациент по определению — частное лицо. Положим, у нас есть частные больницы и государственное финансирование: статья госбюджета, госкомпании. В этом случае две частные стороны неизбежно сговорятся, чтобы обмануть государственную. Если есть частные страховые компании и государственные поставщики медицинских услуг, итог тот же: неминуемый сговор двух частных сторон против одной государственной. Это обязательно будет, это надо контролировать и предотвращать — но контроль стоит дорого. Значит, необходимо, чтобы все три стороны были частными. Потому что, конкурируя за ресурсы, они будут обмениваться информацией на основе собственных интересов, и частные интересы уравновесятся. Вот что важно.
У нас ведь как? Всеобщий охват
Здравоохранение не может развиваться по модели бизнеса, тем более, здесь неприемлемы монополии. Безусловно, развитие невозможно без частной медицины, особенно если у государства не хватает средств, однако должны быть гарантированы равные конкурентные условия, а госзаказ не должен использоваться как средство предоставления дополнительных возможностей «ближним».
Бороян уверен, что университетские больницы должны быть доступны или даже бесплатны, в них должны проходить обучение студенты и резиденты при большом количестве пациентов и проводимых операций. Этот вопрос не должен решаться по возможностям и желаниям владельцев клиник — здесь велика роль государства. У нас же все перемешано: государственное, частное, образовательное здравоохранение — все в одну кучу. Врачи, утверждает он, должны быть достаточно мотивированы, чтобы непрерывно повышать квалификацию, а кусок хлеба – мотивация слабая. Да, нужны деньги, их сегодня нет у Армении, но государство может принять антикризисные меры.
Распределение средств во всех сферах экономики, в том числе и в здравоохранении, должно быть пересмотрено на предмет эффективности: если затягивать пояса, то затягивать всем. Здоровье нации при этом должно быть в числе, по крайней мере, первых трех национальных приоритетов. «Если ситуация у нас такая, что у государства нет денег на развитие здравоохранения, то эти деньги нельзя выуживать из карманов и без того уже неплатежеспособного населения», — говорит Р.Бороян.
Второе, что надо сделать — создать соответствующие институты для привлечения дополнительного финансирования, в частности, инвестиций извне. Это, по словам Борояна, могут быть фонды развития здравоохранения, куда могут поступать деньги, например, от местных предпринимателей и внешних инвесторов взамен на определенные налоговые льготы. Фонд решает, как тратить эти средства – покупать ли страховые полисы для населения, вкладывать ли в инновации. Здесь слово экономистам.
Надо также уделить особое внимание региональным медицинским центрам. Во многих областях Армении сегодня открыты хорошо оснащенные медицинские центры, но они работают на 20-30% своей мощности. Чтобы этот вопрос решить, надо заинтересовать молодых врачей, их надо мотивировать, им должно быть выгодно и комфортно провести несколько лет своей жизни в регионе, считает профессор.
Можно, по его словам, воспользоваться также опытом Грузии. Благодаря сертификатам, выданным населению, здравоохранение в Грузии активно развивается.
Мобилизация ресурсов. Грузинский опыт
Первым звеном в цепочке реформ финансирования медицины в Грузии стала отмена страхового сбора. Этот сбор, вычитаемый из зарплаты, покрывал менее 5% совокупных расходов на здравоохранение: медицинская помощь финансировалась в основном за счет прямых платежей граждан.
Высокая безработица и маленькие зарплаты снижали доходную базу государства, особенно с учетом того, что значительная часть населения занималась неформальной трудовой деятельностью. Действие этих факторов усугублялось всепроникающей коррупцией в государственном секторе и слабой собираемостью налогов. Всего через пять лет после введения обязательного медицинского страхования, финансируемого за счет взносов из зарплаты, государство решило, что дальнейшее существование этой системы не имеет смысла.
Взносы государства в медицинское страхование были полностью упразднены в рамках общего пересмотра налогового кодекса. Для улучшения делового климата и привлечения инвестиций было резко сокращено количество налогов. Сегодня их существует только шесть: лишь в трех странах мира уровень налогообложения ниже, чем в Грузии. Успехи государства в борьбе с коррупцией и стимулировании экономического роста быстро принесли свои плоды. Застой в финансировании здравоохранения и задержки государственных платежей, от которых много лет страдала страна, ушли в прошлое.
Реформы здравоохранения продолжились введением ваучеров, как средства индивидуальной оплаты медуслуг. Главным инструментом доступа к финансируемому государством здравоохранению стала не прямая закупка им медицинских услуг, а ваучерное финансирование. Медицинский ваучер – это индивидуальный целевой счет каждого гражданина для покупки причитающихся ему медицинских услуг.
Из-за недостатка средств у государства и неэффективности управления государственные программы здравоохранения не могли выполнить главную задачу: позволить пациентам избежать непосильных медицинских расходов. Правительство Грузии провело ряд реформ, которые были нацелены на бедных. Во-первых, для того, чтобы направить государственные субсидии в медицине на тех, кто наименее защищен, был введен косвенный метод оценки нуждаемости. Во-вторых, традиционное субсидирование поставщиков услуг было заменено субсидированием потребителей через снижение страховых взносов для нуждающихся. В-третьих, оказание медицинских услуг было отдано частному сектору.
По грузинскому законодательству страховые организации обязаны обеспечить бенефициарам равный, без какой-либо дискриминации, доступ к страхованию.
Страховщикам запрещено отказывать в оформлении полиса независимо от причин, отказываться продлевать страховой контракт, тоже независимо от причин, прекращать действие полиса, если не истек срок контракта, и отказываться выполнять свои обязательства. Благодаря реформам прежние расплывчатые обещания государственных медицинских программ были заменены четкими правилами, определяющими, что покрывается страховкой, а что нет.
С 2012 года правительство предоставило государственные медицинские страховки еще миллиону граждан — пенсионерам, студентам, детям в возрасте до 6 лет и детям-инвалидам в возрасте до 18 лет. Вместе с теми, на кого страхование распространялось раньше, количество людей, получающих государственные медицинские страховки, достигло 50% населения Грузии.
Типы систем здравоохранения
Вообще, выбирать есть из чего, считает Р.Бороян. Здравоохранение — понятие расплывчатое, и система здравоохранения каждой страны — продукт ее уникальных характеристик, истории, национальных особенностей. Из опыта других стран, изрядное время назад озаботившихся проблемами организации здравоохранения, Р.Бороян призывает извлечь несколько основополагающих уроков.
Всеобщее медицинское страхование не есть всеобщий доступ к услугам здравоохранения. Во многих странах, где такой доступ декларируется, существует нормирование медицинских услуг или крайне длинные очереди на лечение. Кроме того, наличие государственной системы здравоохранения не обязательно означает, что медицинским страхованием охвачены все граждане.
Страны, где действует система «единого плательщика» или присутствует сильный элемент государственного контроля, чаще всего сталкиваются с нормированием медицинских услуг, «листами ожидания», ограничением выбора пациентом врача, и другими барьерами в сфере доступа к медицинской помощи. Там же, где общенациональные системы здравоохранения отличаются большей эффективностью, — например, во Франции, Нидерландах и Швейцарии — этот результат связан в первую очередь с использованием рыночных механизмов, таких, как конкуренция, финансовая дисциплина, рыночные цены и свобода выбора для потребителей, а также отказ от централизованного государственного контроля.
Неудовлетворенность и недовольство системой здравоохранения собственной страны наблюдаются повсеместно. Несомненно, американцам не нравится нынешнее состояние нашей медицины: по данным опросов, 82% граждан США считают, что эта система требует либо фундаментального реформирования, либо полной перестройки. То же самое и, например, в Нидерландах и Германии, только проценты разнятся. Настрой общественности в других странах, пожалуй, не столь радикален, как в США, но одобрением существующего положения дел эти результаты никак не назовешь.
Хотя ни одна страна, где действует всеобщее страхование, не намерена отказываться от этой системы, для них характерна ярко выраженная и усиливающаяся тенденция к отходу от централизованного государственного контроля и расширению использования рыночных элементов. В США обсуждается переход к государственной системе здравоохранения, а в странах, где она уже существует, речь идет как раз о том, чтобы придать ей характер, близкий к американской.
Достичь всеобщего охвата
В стремлении к достижению наиболее широкого охвата людей медицинскими услугами правительство любой страны сталкивается с тремя фундаментальными вопросами: «Как система здравоохранения должна финансироваться?», «Как можно защитить людей от финансовых последствий болезни и необходимости оплачивать медицинские услуги?» и «Как стимулировать оптимальное использование имеющихся ресурсов?».
Три взаимосвязанные проблемы стоят на пути стран к всеобщему охвату. Первая — наличие ресурсов. Ни одна страна, какой бы богатой она не была, до сих пор не смогла добиться того, чтобы каждый человек имел непосредственный доступ к любой технологии или медицинскому вмешательству, способным улучшить здоровье и продлить жизнь. На противоположном конце шкалы находятся беднейшие страны, где доступным для всех является очень ограниченный набор услуг.
Второе препятствие — чрезмерная зависимость от прямых платежей в момент, когда человек нуждается в помощи: оплата за свой счет лекарств в аптеке, плата за прием у врача и за процедуры. Даже те, у кого есть одна из форм медицинской страховки, иногда вынуждены вносить средства. Необходимость напрямую оплачивать медицинские услуги, когда в них возникла необходимость, – независимо от того, осуществляется ли оплата официально или тайно, «в конверте» – мешает миллионам людей получать медицинское обслуживание. Для тех же, кто обращается за лечением, медицинская помощь может привести к серьезнейшим финансовым трудностям.
Единственным путем снизить зависимость от прямых платежей является поощрение правительством использования подхода, основанного на принципах объединения рисков и предоплаты. Такой путь выбрало большинство стран, наиболее приблизившихся к всеобщему охвату. Эти подходы основаны на внесении платежей до возникновения заболевания, платежи тем или иным образом объединяются и используются для финансирования услуг (лечение и реабилитация больных и инвалидов, профилактика и мероприятия по формированию здорового образа жизни).
Третье — несправедливое и неэффективное использование ресурсов. Даже по оптимистическим оценкам, 20–40% ресурсов, выделяемых на здравоохранение, используется впустую. Сокращение потерь способствовало бы предоставлению качественных услуг. Повышение эффективности часто облегчает получение министерством здравоохранения дополнительных средств от министерства финансов.
Вообще-то, страна – любая – имеет возможность привлечь дополнительные средства из собственных источников при условии, что правительство и население настроены на такие действия. Для этого существует три основных пути.
Первый – это повышение собираемости доходов. Даже в странах с высокими доходами уклонение от уплаты налогов и неполная собираемость налоговых платежей и страховых взносов могут быть серьезной проблемой. Повышение эффективности сбора доходов увеличит объем средств, которые правительство может направить на предоставление услуг или на приобретение их от имени населения.
Второй путь — изменение бюджетных приоритетов. При распределении бюджетных средств правительства не всегда рассматривают нужды здравоохранения в качестве приоритетных.
Третий — инновационное финансирование. До последнего времени основное внимание уделялось тому, как богатым странам собрать больше средств для здравоохранения в бедных. Целевая группа высокого уровня по инновационному международному финансированию систем здравоохранения включила увеличение налогов на авиабилеты, сделки с иностранной валютой и табак в список возможных источников для получения 10 млрд долларов ежегодно в качестве дополнительного финансирования здравоохранения в глобальном масштабе.
Кроме этого, существует и четвертый путь, предусматривающий увеличение международной помощи развитию здравоохранения.
В качестве эпилога
Здравоохранение может стать первопроходцем в области повышения эффективности и справедливости для государственных процессов вообще, считает Рубен Бороян. Например, разработчики политики в области здравоохранения могут сделать многое для уменьшения финансовых потерь, особенно в области закупок. Они могут также способствовать повышению качества предоставления медико-санитарных услуг и улучшению эффективности системы в целом путем разработки новых правил и законов. Другие же сферы могут воспользоваться этим опытом для себя.
Подготовил Рубен Гюльмисарян
